医网情深：病理实习第二周体会和感受――在美行医之路系列 ZR, MD 来到纽约跟随何刚老师进行病理专业住院医生前实习辅导第二周结束，内容太多，趁记忆新鲜赶快记录、小结如下： 周一，白天到NewPath病理诊断实验室实习，上午实验室的Katherine给我们示范了用于诊断膀胱疾病尤其是膀胱恶性肿瘤的尿液细胞学检查方法。尿液标本一半用于病理细胞学镜检，制片和固定过程已经基本自动化，Katherine细心地示范了仪器操作及注意事项，并详细为我们解说了染色过程的具体步骤和试剂。标本的另一半用于一周前于李医生的实验室中介绍过的FDA批准用于临床的The UroVysion Bladder Cancer Kit检测（基于FISH的针对于染色体3、7、17和9p21缺失）。 下午病理活检及手术标本送到实验室，跟随Katherine和David等进行accession和grossing。两位在操作的同时，为我们讲解了操作细节及注意事项。在处理一个因子宫肌瘤而子宫完全切除的标本时，病理闫医生正好经过，为大家示范了大标本的grossing操作，方法既快速又全面检查了整个标本，令人印象深刻。尽管标本量比较大，在几位病理技师有条不紊的合作下，二个多小时后都进入了固定过程，等待进一步脱水、包埋、切片及染色。 周一晚上，何老师不顾劳顿，下班后专程赶来为我们讲完了冰冻切片的下半部分讲座。为了加深印象和巩固我们刚刚学到的理论知识，立即拿出了自己多年实际工作中保留、积攒下来的用于教学的冰冷病理切片。由于都是他细心甄选的病例，从头颈部肿瘤切除标本、到支气管镜穿剌活检标本和肝移植术供肝的术中评估，尽管不可能涵盖所有冰冻的病例，但通过讲解他亲手处理的典型病例，使我们对快速冰冻病理这一外科病理基本功有了更直观而深刻的认识。何老师更是把自己的工作经验和盘托出：在做常规切片的同时，对标本做几张印片或刮片好进行一个快速的Diff-Quik染色。在基本不增加工作量的同时，可以获得一个快速的细胞学辅助证据，增加诊断的信心和准确率。他尽可能希望在有限的时间内教授给我们尽可能多的实际工作经验和知识，我们都能切实感到他的拳拳之心。 周二，安排到胃肠内科诊所跟随荆医生见习胃肠内镜检查及治疗。全天共有32位预约的胃镜及肠镜手术，从早8点开始就开始一刻不停地接病人、静脉置管、放置多导心电、末梢血氧监护、内镜检查和术后复苏。从内镜下直接观察到粘膜病变和活检取材，更好地理解在病理实验室收到的标本处理，以及与何老师签发病理报告在显微镜下观察到的病理表现。尤其是在内镜下观察到的不同形态的结肠息肉及其摘除术，结合何老师讲解的不同结肠息肉的诊断及鉴别诊断，更加深了我们对病理诊断重要性及临床价值的认识。 周三，跟随何老师到长岛办公室签发诊断报告，由于我们已经是第二周跟随何老师学习，何老师特意安排了由我们自己看片子开始，试着应用他上周教给我们的以及布置我们课后自己学习的胃肠道病理知识，着手观察分析每一个病例，并运用两种签发软件自行记录下来。待我们过完所有病例后，他再来逐一复审。自己坐在显微镜前观察并做出初步诊断让我们兴奋并倍感压力。但也是绝好的学习过程，极力回想何老师讲过的和在病理教课书上看过的诊断要点，并与镜下观察到的表现相互印证。最后再听何老师的讲解和点评。我们都感到：与我们自己看病理书相比，其效果不可同日而语。其中一个结肠镜检查的病例，病理表现大体上符合绒毛管状腺瘤（tubulovillous adenoma）的病理表现，但何老师逐个复审全片上各小片标本后发现我们没有识别出的高度不典型增生（high grade dysplasia）的形态特征，甚至发现一小片粘液湖（mucin lake）及散在其中的印戒细胞（signet ring cells）。 何老师不仅借此病例对结肠息肉从高级别异生腺瘤发生到恶性转化的形态学演变过程进行了综述，还扩展到了DNA甲基化异常在结直肠癌发病中的机制，针对甲基化调控蛋白表达的二类最常见类型的免疫组织化学染色的特征，以及它们的遗传学差异，乃至临床预后和治疗选择上的差异。真正显示了病理专业对多医学学科知识的结合，不仅对病理医生的知识结构有较高的要求，但也为病理医生提供了在各个层面进行临床研究或转化型研究的帮助。病理医生被称为“医生的医生”（doctor’s doctor）并不是没有理由。 而且，何老师解释道：做为一个优秀的病理医生，除了在具体外科手术操作方面知道得少于外科医生外，对于疾病的表现、转归、预后的理解和熟悉不应该少于具体实施手术的外科医生。只有这样，才能进行详尽的大体和显微观察、必要的免疫组化乃至分子遗传学研究，提供给临床医生最为有指导意义的报告。对于恶性肿瘤来说，是否手术，手术的时机和范围、术后的辅助治疗、微小亚临床残余病变的发现和监测、靶向治疗的选择都依赖精准的病理学诊断。赋予“指导外科医生的手”这一传统美誉扩展的和全新的含义。 不仅在何老师的办公室内，在伴随何老师从长岛往返的路上、在一起午餐时，他都会抓住一切时间讲解病理学及住院医生申请及面试的技巧的注意事项，做病理住院医生时要面临的问题和困难，以及解决方法。实习第二周尚未结束，我们都已经感到与我们刚来时相比，对这个专业的理解和领悟已经加深了许多。周四时，何老师还把他自己的一部显微镜搬来给放在我们住所里用，给我们的是他多年积累、珍藏的用于教学的病理片。在他周四和周五连续两个晚上讲解后，希望我们能自己对照片子，印证和消化记忆他讲解、传授的知识点。与他从诊所归来每次都已经是晚上9点多。他送我们回到我们的住所，从他的车上下来，目送他上路汇入法拉盛的车流，想到明天周六他又要花一天时间指导我们阅片签发报告，衷心感谢何老师为我们这些老毕业生所做的牺牲和付出！ 2021/7/23 于纽约法拉盛