医网情深：我的4周病理实习报告——在美国行医之路系列 Zhuo Luan， MD， PhD （刀评：最后的一课——ZL结束了四周的内科见习/病理实习，即将迎来新一年的美国住院医生申请和面试。通过病理实习，明确了自己的目标和努力方向，坚定了申请病理的决心，及需要改进提高的地方。看到他与刚来的时候对病理茫然无知到结业时的显著进步，甚感欣慰。我相信他今年一定能够进入不错的美国大学病理住院培训单位。他可能就是我带的最后一个实习医生了，也是我的“最后的一课”……） 在决定申请病理之后，我联系了何老师和Lisa老师安排了病理实习。五月份考完step 3，我就收拾行李来到了纽约， 开始了为期一个月的病理实习。这次实习完全刷新了我对病理科的认识—— 实习之前，虽然也跟病理科的教授在科研上有过合作，之前也做过大量的石蜡及冰冻切片，组织染色和免疫染色，但我对病理科的认知还是相当肤浅，想当然地认为病理专业与临床相关不大而且主要是科研为主。经过跟何老师实习的一个月，才真正认识到病理科在临床工作的重要性。 按照何老师为我和以往许多大龄毕业生安排的实习科目，一周有两天是在荆医生的胃肠科诊所实习。周二是胃肠镜时间，在荆老师熟练的操作下，我见到了内镜下胃肠内部的各种病理变化，比如返流食管炎、胃炎、炎性肠病及各种息肉甚至癌变病灶等，见习了胃肠活检的部位和方法。在麻醉医师陈老师的指导下，积极参与了病人麻醉术后的恢复管理，学会了使用chin-lift，Jaw-thrust maneuver来恢复麻醉病人的血氧饱和度。周五则是荆老师门诊时间，在这里我见习到了各种胃肠病的临床表现，诊断以及治疗，还有胃肠镜术后与病人告知病理结果以及根据病理结果做出相应的治疗措施。比如，荆老师做肠镜时发现一位老年患者结肠有息肉，用活检钳轻轻触碰就容易出血，取活检后送去病理实验室。随后病理医生的诊断是结肠癌。荆老师再次做肠镜标记了肿瘤的位置，这些标记为外科医生的手术提供了便利。通过跟随荆医生，我学到了很多胃肠疾病的知识，包括临床诊断，内镜诊断和最终的病理诊断，以及根据最终的病理诊断做出相应的治疗措施。也意识到了病理医生其实在整个医疗团队中扮演的举足轻重的角色。 诊所会在下午将活检的标本送往实验室处理。何老师安排了我去Newpath Diagnostics lab见习标本的处理流程。我要感谢实验室的病理医生闫医生和谭医生，我学习了很多病理医生必备的实验室常识。在病理医生助理Milton的介绍下，我了解掌握了病理实验室运作流程，以及活检标本处理的流程。在实验室的日子里，跟随病理医生助手David， 我学习到了许多处理标本的基本知识。 比如前列腺core biopsy，一般会取12个部位，每一个标本对应前列腺的一个位置，处理样本一定要认真仔细，处理完一个标本瓶才能打开下一个。每个标本瓶里的标本个数大小一定要记录详实。在处理肠镜活检标本时，如果连续处理两个不同患者的直结肠标本，一定要用蓝色墨水标记后者，以防后续处理标本时搞混。尤其重要的是皮肤标本的处理。有时候皮肤赘生物切除的标本，很难判断哪里是基底部，这时候一定要慎重仔细地观察，并且用红色墨水标记赘生物的连接皮肤的断面。有时候标本体积比较大，这时候需要切成两份，或者三份，同时一定要详实记录具体标本切法。整个处理标本也是个teamwork，需要多名病理助手完美合作。我见习过一个因为怀疑是钙化hamartoma的子宫标本的处理。在David的指导监督下，我也亲手处理了100多例胃肠镜取得的胃肠活检标本。样本处理完以后福尔马林固定后，制作石蜡块，蜡块制作好后，切片、进行H&E或者其他特殊染色，最后封片。为防止出错，一般一个石蜡块要制作七片slides首尾的片子要用带有白色标记的载玻片，而中间的五片要用紫色标记的载玻片。最后，技术员整理切片以及申请文件，送给病理医生阅片。在这实验室里，何老师也认真仔细的教我们使用冰冻切片机制作冰冻切片以及快速染色，确保我能熟练的制作病理切片，这是住院医必备的技能。在Newpath，我也学习到了很多标本处理的知识和操作规范。 病理切片送到病理医生手中，我就很好奇病理医生是如何通过阅片来做出诊断的。实习之前一直没有病理科的临床经验，所以对此一无所知。实习之前一个月，何老师便告诉我要复习一下胃肠组织学和有关病理知识，尽管很努力的学习并做了笔记，但感觉还是不得要领。实习刚开始，便给了我两本书学习，一本组织学和一本胃肠病理图谱。对我来说，厚厚的两本书，无从下手。何老师便对我说每天遇到什么疾病，就去看书里的相关内容，这样学习效率比较高。 随后证明这样的学习是非常正确的。 实习第一天，何老师首先讲解和示范了病理医生的工作流程。首先要镜下观察当日control的片子，做QA/QC—— 切片染色质量的评估，并做好记录，比如染色质量评分按5级最好的是5/5。需要把记录文件存档。然后开始正式阅片， 何老师阅片经验非常丰富，阅片的同时给我讲解怎么去读片。首先应当仔细阅读胃肠科医生书写的文件，包括取材位置，内镜下的形态描述和临床诊断。然后在低倍显微镜下观察标本组织学形态，来核实是否与取材部位和标本大小等所描述一致，这样以避免出错。接下来开始观察细胞大小、形态、排列、细胞核/浆比例，染色质的深浅、等等，来判断是hetero还是euchromatin。 何老师讲解了常见的结肠息肉的鉴别诊断，包括hyperplastic polyp、tubular adenoma、tubulovillous adenoma、sessile serrated adenoma、食管炎的鉴别诊、包括GERD、eosinophilic esophagitis、和Barrett's esophagus等鉴别诊断；胃部的诊断包括reactive gastrophy、H. pylori active gastritis、chronic gastritis with/without intestinal metaplasia、胃的几种常见息肉、还有一些其他胃肠道疾病。何老师的讲解简单易懂，让我这种初学者能快速掌握要领。诊断完成后，何老师给我详细介绍了如何分别使用软件Quest Vital Dx 和Aurora Diagnostic 来sign out 病历。工作结束后，每张片子都要按顺序存放起来，纽约州法律规定这些片子一定要存放十年以备查阅。 在随后的实习里，何老师会让我先读片，写下诊断，然后何老师再读片核实我的诊断，最后让我学习使用软件sign out 病例。一开始，我虽然对大多数常见病可以正确诊断，但对hyperplastic polyp和sessile serrated adenoma诊断仍分不开，何老师给我做了详细的镜下特点讲解，比如SSA的crypts底部是靴形或烧杯样扩张的。为了加深印象，何老师给我布置了作业，写一篇SSA的鉴别诊断的学习报告。利用周末时间，我查阅资料写了一篇The differential diagnosis of sessile serrated adenoma 来与hyperplastic polyps, traditional serrated adenomas。何老师阅读后，还建议我加上基因分子水平相关的致病机理，我又查阅了资料做出相应的修改。写这篇作业让我对SSA的鉴别诊断有了更深度了解。 通过何老师的讲解和写report，后来我可以正确的对hyperplastic polyp 和SSA做出诊断了。 实习期间，在何老师给我仔细讲解了之前诊断的一个Lynch syndrome的片子。然后，在何老师的指导下，我还写了Screening of Lynch syndrome in patients with colorectal cancer using Immunohistochemical staining对Lynch syndrome的病理筛选有了深入的认识。何老师说,写report对病理住院医生的学习、诊断技术和临床科研文摘或文章写作水平提高来讲非常重要。 整个实习期间，我sign out了100多个病例。何老师也准备了教学片，这些都是他平时遇到的各种典型的常见病，在有空闲时间的时候，我会去到newpath，用显微镜把那些片子读一下，参照着病理图谱。我知道对这些常见胃肠疾病的病理诊断对一个病理医生来讲是非常简单，但对我这个从未接触过病理诊断的新手来说，确实是非常巨大的进步。而这个进步归功于何老师的认真教学。实习期间，何老师还给我讲解了冰冻切片的的历史，发展，应用和重要性，还有何老师过去遇到过的诸多临床实战病例。 通过这些病例，我深感病理医生的责任重大，20分钟内做出的诊断将直接关系到外科医生的下一步手术和病人的预后。所以如果将来有幸加入病理住院医的行列，一定要谨小慎微，兢兢业业，刻苦学习不断增强自己的技能。 通过实习，我认识到病理医生是整个医疗团队重要的一员，不仅仅是诊断，而且还要教育和指导医生对病人的治疗和预后。另外，科研也是病理医生的一项重要工作。病理医生的很多研究发现大大促进了疾病的诊断和治疗。例如H. pylori 的发现，彻底刷新了胃炎和胃溃疡的治疗方法。T细胞上PD-1、肿瘤细胞上PD-L1通路的发现促成了抗PD-1/PD-L1药物的研发及临床应用，极大提高了肿瘤患者生存率。科研也是我热爱病理的其中一个原因，同时也希望我过去的研究背景在将来能为病理科研做出一些贡献。 最后，非常感谢何老师给予我面试技能的指导和如何准备自己的材料、申请、等方面的问题的准备。一个月的实习能提供这样一个机会，让我对病理专业有了充分的认识，从而喜欢上了病理，也坚定了我申请病理住院医的决心。同时也非常感谢胃肠诊所的荆医生，陈医生还有newpath的谭医生，闫医生的的大力帮助。 6/23/2021 于 纽约 法拉盛