医网情深：疫情期间我的纽约病理实习报告——在美国行医之路系列 ZT, MD   （刀评：实习的最后一天，我带两位实习医生到 诊所办公室看片子签发报告。特意让ZT自己首先阅片给出她自己的诊断，然后我来审核确定她的诊断正确与否。令我感到非常高兴的是，如她文内所说，对于一些常见的胃肠疾病活检，都给出了正确的诊断。看到她记录的厚厚的笔记和连续几篇病例报告和实习总结，欣慰地看到她一个月来的极大进步，相信明年她回进入很好的病理住院医生培训单位，并成为如我以往带过的同学，成为一个优秀的病理住院医生。） 非常感谢何老师在疫情期间提供的宝贵的病理实习机会！通过实习，我对病理有了更深入的了解，更加坚定了病理是我非常喜欢并将从事的临床专业。       实习中，我学到了32种疾病的诊断和鉴别诊断，主要是消化道疾病。学到了怎么把书本上的病理知识，跟临床病史和内镜表现结合，从而做出病理诊断。实习第一天，我很惊奇何老师如何1到2秒读完片子，并做出诊断。经过何老师深入浅出又形象地描述解释，我意识到低倍镜下观察color, pattern, 和architecture是快速诊断的关键，同时排除了其他类似的疾病。对colon polyps, 如果上皮的表面深染，细胞核假复层样变化，是tubular adenoma。如果finger-like projections, 20-80% villosity, 是tubulovillous adenoma。底层的crypts深染，锯齿或海星样改变, 是hyperplastic polyp。锯齿样改变，底层crypts往两边扩展成靴型，是sessile serrated adenoma。黏膜炎性浸润 ，表面erosion, 同时存着肉芽组织，则是inflammatory polyp。通过观察color, pattern, 和architecture，在实习最后一天，我能够正确快速诊断出很多常见的疾病，例如reflux and eosinophilic esophagitis, chronic gastritis, reactive gastropathy, gastric and colon polyps.     我对食管癌的发病机理有了更加深入的理解。从chronic reflux esophagitis, Barrett’s esophagus, 到Barrett’s with low-grade / high-grade dysplasia, 最后到食管癌，我观察到了食管癌是如何一步一步发生的。我也在同一个病人看到了结肠癌是如何从正常结肠组织，发展为 tubular / tubulovillous adenoma, high grade dysplasia，最后发展为了结肠癌。这次实习纠正了我对印戒细胞的错误认识。通过Step1的学习，一看到印戒细胞，立即反应出gastric adenocarcinoma, 或胃癌转移到卵巢的 Krukenberg tumor。现在我知道印戒细胞癌可以发生在结肠、直肠、胆囊、胰腺、乳腺、膀胱、黑色素瘤，甚至淋巴癌。这只是一种细胞形态，而不是表明某种肿瘤类型。     我在何老师的指导下，用Quest VitalDx 软件和Aurora Diagnostic 软件sign out了147个病例（每个病例1-9部分）。一个65岁男性病人，回盲部活检后诊断为well-differentiated neuroendocrine tumor (Grade 1)。一个52岁病人，transverse colon活检诊断为tubulovillous adenoma with high grade dysplasia，at least intramucosal adenocarcinoma。对这两个病例，我观察了何老师如何跟胃肠科医生准确简洁的交流病人的诊断和下一步治疗方案。 实习中，我做了300多个标本的grossing，包括胃肠、皮肤指甲和前列腺的活检，宫颈锥切活检，子宫内膜和part of conception. 观察了糖尿病病人右边第二脚趾截除后和34岁女性7x3.5x3 cm的teratoma的grossing. 练习了paraffin section, 做了免疫组化 / H&E / Alcian blue / PAS / Giemsa染色和ThinPrep of urine cytology。学习了在显微镜下如何区分superficial / intermediate / basal urothelial cells, squamous cells,  low-grade / high-grade urothelial carcinoma. 观察了如何用magnetic beads 提取RNA 后，做COVID PCR，和如何测针对COVID S和N蛋白的抗体。 我学习了对于不同标本的染色要求。除了H&E外，胃部标本需要染H. pylori, 通过Alcian blue染色来看有没有intestinal metaplasia. 食管和EG junction的标本，通过Alcian blue/PAS染色来看有没有intestinal metaplasia. 指甲标本用PAS染色来检测真菌。还学习了不同的IHC marker在诊断疾病中的作用。CK903, P504S, p63, 和 CK5/6用来帮助诊断或排除前列腺癌。在胃和EG junction腺癌中，检测HER2可以用来指导治疗。如果HER阳性，可以进行针对HER2的靶向治疗。Cytokeratin AE1/AE3用来确认或者排除肿瘤或上皮组织。TTF-1用来区别原发性或转移性肺癌，区别是原发腺癌还是鳞癌。同时它是甲状腺肿瘤的标记物。 何老师给我们做了frozen section的讲解。我学到了frozen section的历史、指征、禁忌和流程。何老师讲了很多他临床中遇到的有趣案例。比如一位有丙肝和肝癌病史的55岁男性在肝移植2年后出现肠梗阻，进行了肠切除。外科医生怀疑肝癌转移到了肠。Frozen和淋巴结imprint cytology诊断为poorly differentiated neoplasm, possible posttransplant lymphoproliferative disorders (PTLD)。跟移植术后的免疫抑制有关。降低免疫抑制剂的剂量后，病人康复了。另一位老年病人，出现口腔溃疡，外科医生想排除鳞癌，frozen诊断为poorly differentiated neoplasm, favoring small cell carcinoma。 这次实习，让我进一步认识到病理在临床实践中的重要性。病理不但诊断疾病，而且决定疾病的治疗和预后，促进新molecular marker和新药物的研发。T 细胞上的PD-1的发现获得了诺贝尔奖。位于T细胞上的PD-1和肿瘤细胞上的PD-L1的联系会抑制T细胞，从而导致恶性肿瘤的免疫逃逸和生长。抗PD1和抗PD-L1药物被研发出来，用于阻断PD-1和PD-L1的联系，从而促进机体抗肿瘤免疫防御，抑制肿瘤生长。在非小细胞肺癌，黑色素瘤、头颈肿瘤、triple negative乳腺癌和泌尿道上皮肿瘤病人中，用IHC测试PD-L1。 如果阳性，可以进行针对PD-1和PD-L1的免疫治疗。这极大的提高了这些病人的存活率。 很多病理医生也是出色的研究者和科学家。Dr. Warren是一位病理医生，他和另一位胃肠科医生一起发现了H. pylori是导致消化道溃疡的主要原因。病理实习让我更深刻的理解了病理医生快速正确诊断的重要性，不仅能决定外科医生的手术方式，也能让肿瘤医生和放射医生为病人选择最好的方案。 非常感谢何医师、谭医生和闫医生提供的病理学习机会！希望我能成为一名优秀的病理住院医生。 5/30/2021 于纽约