医网情深：纽约二十日谈——记纽约病理实习（在美国行医系列） Vincent Wang， MD （刀评：Vincent非常细致地记录下来自己的每一天学习和收获。他是我带过的学员里很难得如此认真的。相信他会由一个国内的外科医生成为一个出色的美国病理医生！） 从纽约回到巴尔的摩第一天，思绪万千，急不可待的想用文字记录下脑中所有，事无巨细，有的还录了音，但无时间逐个回放，匆忙成稿，想必会有遗漏，但第一时间写出，记忆偏差不至于太大。恰逢搬新家，在新家第一件时就是写实习总结，感觉很有意义。  6月30日驱车4个半小时至纽约，7月19日又开车6小时回巴尔的摩（中途实在又困又累，在费城休息1个多小时，顺便面基及品尝了Rita's Italian Ice冰激凌，血糖提升后一鼓作气开到住地）。到达巴村后直接着手开始搬家，从未如此匆忙，有些颠沛流离之感，于是出现了一种很奇特的冲突感，即这二十天转瞬即逝，回来才一天却又感到意犹未尽，甚至有冲动立刻动身再回纽约。但美好的总是短暂的，继续要回到既往的轨道，面对现实，其实时间上也是我请假的极限。 尽管是个唯物主义者，且既往的经历磨损了我比较感性的部分，但仍总觉得每个人都会有自己命运的安排，会遇到那些注定需要遇到的人，他们会改变你的想法、感受、甚至人生。而毫无疑问，我这次纽约之行就遇到了几个这样的人。这一切又恰恰发生在2020这个不普通的年份。逆行北上，有幸见证了大病初愈后充满希望的纽约，身在其中，也想由此给自己一个机会，一些希望。也许在旁人看来，觉得危险和不理解，但是这也是证明自己决心最好的证据。  7月1日，实习第一日，何老师特意迁就我，到我住的曼哈顿中央公园附近第五大道接我。而巧合的是，20天结束，首尾呼应的，最后一天亦是在那里告别（见后记第二十日）。何老师接上我后，准备到皇后区的Newpath病理诊断实验室学习和操作。我以前看过一些过往实习同学的记录以及参与过“老刀会”讲座，明白在车程中的一小时也是学习很好的机会。何老师简单问了我过去的经历，介绍了实习内容，并提醒了我实习中一些tips：要记日记、记录归纳见到的病理case、interview的一些技巧。和我说了他自己的一些经验，鼓励了各项条件很一般的我要继续坚持。到达实验室后，见到了共同实习的小伙伴Leo，个人经历非常丰富，等以后空闲时可单独写。 何老师带教思路很清晰，先用2-3小时用ppt形式，给我们讲解了冰冻切片的医学史，包括后期的发展、实验室技术以及临床做冰冻切片的目的。接着用最基础的问题：是否切到看到了目标组织，是良性还是恶性的，是原发的还是转移的，用这三点引出一些比较tricky的实际案例，最终引申出“To call、or not to call？”这带有些哲思（To be? or not to be?”）语句，却也是最会遇到的临床病理棘手情况，令人印象深刻。上午结束讲座后，下午直接着手带教我们冰冻切片实际操作，我和Leo兄两人一组，何老师看我们边切边指导，较短时间内就初步掌握了这个技术，并叮嘱我们后面几天有空就常练习一下。 7月2日，实习第二日，早早来到实验室。顺带一提，由于疫情，纽约人大部分不再乘坐便捷的地铁，所以开车人多以后，交通本身就糟糕的，媒体通勤需要近三小时，步行去取车走路20分钟，开车50分钟到另一个车库，再步行20分钟到实验室，因为我第一天在纽约就拿了张罚单，车位实在难找，所以每日基本遵循此通勤，何老师只要不忙也会来carpool我。我总是尽量保证第一个到实验室，于是实验室有个前辈Crystal可能是看我态度比较认真，第二天就非常耐心的开始教我病理实验室所用的各种设备的操作以及石蜡切片。我以前切过两次石蜡片，可总感觉掌握不好。Crystal年纪不大，但是却也很会教人，提点了几个tips让我顿时就领悟到了诀窍，以前卷片和收片的一些问题，迎刃而解。还操作了色素染色以及免疫组化染色机器的操作，甚至有机器封片，的确比手工封片要高效，当然相应的成本也高。下午我开始阅读何老师推荐的一本histology书籍，也是病理学的基础，只有知道了正常结构是什么，才可能区别病理的情况。  7月3日至7月5日, 正好赶上了美国独立日假期，我用第一天整理下内务，不过也的确没什么兴致做饭做菜，直接最简单应付下，洗了衣服买了OET材料。第二天继续学习何老师交代的两本书籍，为后期学习GI的case打一下基础，晚上有听到窗外烟火的声响，但是多日旅途和实习的疲惫，让我都没有起身走到窗边观看，而不知不觉就沉沉睡去了。第三日，做了件不那么理智的事，开车到达长岛最东端的灯塔，留下一张到此一游的照片，墨镜口罩遮挡下，脸都没露，不过也符合我一贯的风格，努力尝试了，并且到达了，至于有什么意义，有时候也不是当时可以体会到的，而也有可能，这辈子也没有机会再会去到那里了。  7月6日，新的一周开始，又有一名新的小伙伴加入，为了保留个人隐私，我姑且就叫他眼镜哥，也同样来自马里兰。这天何老师带了一批临床片子，并开始教我们sign out每个case, 我第一个上手操作，然后三人每人sign out了十个左右的case，初步体会和知晓了临床病理医生读片、诊断、签发报告的整个流程，并且使用了两个不同的系统，了解了各种病变诊断的code，更加贴近了临床一步。看着何老师高效准确的读片，很是羡慕，哈哈，不知道何时自己才能达到这个水平。 

7月7日，大概是最激动紧张的一天，因为下午预定要给三人做Mock interview。上午还是照常去实验室练习冰冻切片，然后继续学习何老师推荐的书籍和资料。下午三个学员和何老师齐聚Lisa老师家。第一次见Lisa老师，非常亲切热情，还给我们每人面试过程录了像。这里必须提一下，Lisa老师是整个病理实习的联络负责人，处理各种琐碎的事情。考虑何老师平日工作繁忙，我一年前就开始联络Lisa老师，她不但把所有事情交代的非常细致，还经常给予鼓励，我内心非常感激。事实上这也是我个人第一次做Mock interview。回想起来，何老师做面试官很有经验，根据我们三个人不同的背景，给了三个不同的项目，大型临床单位，中型大学单位，小型社区单位，面试问题既有常规的，亦有个体针对性的，不过似乎因为看出我们比较紧张，手下留情没有给特别刁钻的题目，即便如此，我们回答的也不是特别完善。所以结束后，何老师给了比较详尽的解释和点评，给基本不懂美国面试文化的我，带上了轨道，当然后期还需要更多时间的练习和打磨。  7月8日，何老师开始系统的带教GI的病理切片。具体到case是，分别由低到高倍镜下读了colon hyperplastic polyp 到dysplasia，再到Cancer，每种病变的界定和镜下特点，何老师用非常少的语言，却讲解到了书上学不到的特征和知识，如果以后有机会，真的应该多跟着学习一段时间，从效率和收获上看，比自己摸索和看书要高很多，医学毕竟也是一门经验科学。此外还看到了Barrett‘s食管和一例candida食管炎，印象很深。  7月9日，根据昨日的临床带教，回看相关case，并和其他两位同学做了一个临床case note，在这个过程中，我也看到了其他人的优点和团队合作的重要性，以后如果有幸能够match，也一定要注意学习其他住院医师身上的优点。  7月10日周五，我们继续练习冰冻切片，并在Crystal的指点下，经行了H&E 染色，在镜下看了自己的“作品”。Crystal还教我们了最基本的gross操作原则，如何处理刚从医院拿回的specimens，如何测量，从那个方向切开，固定。  7月11日周六，本该是休息日，何老师放弃休息，用整个中午下午带教我们看片子，巩固了结肠的增生性疾病，比较了SSA，TA，TVA的特点，并看到了一例比较特殊的混合型Colon cancer，还请我们吃了饭。  7月12日周日，送妹妹去机场回荷兰，她疫情期间工作带孩子，非常辛苦，同时还在生活上给了我最大程度的帮助，当时一别不知何时能再见。  7月13日，早早去了实验室，很感谢Crystal信任我，让我作为实验室的一员，共同参与他们整个标本处理的流程，整个过程很像流水线，效率也很高，多个环节之间又可以相互检验，防止出错，让我想到了Swiss cheese model。下午还学习了使用石蜡包埋技术，熟悉了包埋需要的机器和操作。  7月14日，这两天比较辛苦，在实验室待的时间都超过12小时以上，因为有机会学一下细胞学实验以及FISH。技术员都是晚上7点后开始，做到11点到12点，我也趁此机会，让自己适应下高强度的工作时间，因为residency阶段，大致每天工作都要超过12小时。我白天继续回看何老师留给我的切片，并根据顺序做了excel表格，着重对照两本参考书复习相关章节。晚上按照另一个Tan师傅做FISH，整个过程并不复杂，按照protocol一步步做，但是在镜下观察细胞和第二天扫描过程，还是比较费时和需要经验的。清晰的记得这天到家时已经一点了，72街上那个有摇滚范十足精力旺盛的乞丐头子都已经睡了。 

7月15日，很充实紧凑的一天。白天何老师带教了很多特别的case，有一个imprint slide，是一个非常罕见的osteosarcoma specimen，有细胞学、冰冻切片相互印证对照。除了详细讲解外，还带着我们三个学员辗转奔波于两个实验室，见到了非常nice的实验室经理Nancy。我们突然去，又是拆显微镜又是搬桌子，她都热心接待，走时也非常匆忙，还送给我们水喝。这个实验室有双头显微镜，更方便何老师带教时指示，我坐在对侧时，一边随他看片子，一边记录case诊断，开始跟不上节奏，但是后来慢慢能跟得上了。结束诊断后，又驱车带我们回实验室sign out case，后续发生了个小插曲，见后述。解决小插曲后，回实验室继续学习FISH技术，直到结束，其他两位学员因为要兼顾内科，所以都没有坚持看完，我最后一个人还是坚持学完了整个流程，做到有始有终，似乎也对实验室也有了感情，挺愿意待在实验室。  7月16日，整理前面所学的知识，以及interview的一些注意事项，回看了前面何老师带教过的一些病理case。在Crystal的帮助下，把前日何老师带来的一个淋巴结样本处理，做了石蜡切片，并做了H&E染色，镜下看片，切片和染色还是比较成功的。  7月17日，因为自身实验室的需要，我练习切了一上午石蜡，Crystal教了我很多技巧，比原来提升了很多，也领会了很多以前不知道的诀窍，如何展片，收片，比以往自己的速率提升了不少。下午则练了冰冻切片，跟David学了细胞学试验的相关流程。 时间过的很快，到了下班离开的时候，走前和Crystal以及其他学员合了影。   7月18日，周六，整理行李，准备回程事宜。待命，因为上周六何老师带教了一下午。不过何老师可能知道我要离开，晚些时候，约我周日在第一天见面的地方再碰个头，欣然赴约。 7月19日，周日，气温95℉，一大早何老师从皇后区驱车曼哈顿特意来给我送行，内心很感动。我不知道其他人眼中的何老师是怎么样的，我接触到的何老师，至始至终都对我那么至诚和耐心。碰头地点正好有尊雕像，就是发明摩尔斯电码的Morse，在雕像下合影。何老师赠了我一本书，我回去后才发现扉页上有段赠言，如附图。我上次收到在扉页有亲笔书写寄语的书籍，是在二十多年前，我爷爷在我升入初中时赠与我的三国演义读物，而在这个亲笔书信已经基本绝迹的时代，能收到这样的赠物，弥足珍重。简单明确的一句话，既是一种美好的祝愿，也是对自己的一种鞭策，10多年的行医经历告诉我，要做一个好医生并不是那么简单。何老师请我吃了丰盛的Brunch，聊了近两小时，从他年轻时在美国行医的见闻和经历，到今年的申请和面试，临走前还嘱咐我有任何问题都可以联系他，面试前如果有困难一定再找他，得师如此，夫复何求。到了该告别的时候，何老师开车送到我住地门口，紧紧握手告别。 

附记几个小插曲，何老师每次来带教，都会给我们买Pizza，节约了我们出去买食物的时间，每次也都是他自己掏钱。为了给我们带教，辗转两个实验室之间，10分钟不到，车被警察拖走了，这些麻烦事他都没有抱怨，自己一个人出钱出力花时间解决。实验室另外两位病理医生分别是Tan和Yan，性格迥异。Tan医生温文尔雅，有次门口偶遇，他车被人堵住，他干净利落的处理掉障碍物的过程，看的出来温文尔雅的外表下，其实是非常干练的医生，也有幸看了他gross一例乳腺，简单和我说了他的经历，给了非常有意义的建议。Yan医生看上去大大咧咧，但是实验室很多细节上的事似乎都是他在管理，应该是个粗中带细的医生，他在疫情期间似乎感染过新冠，康复良好且乐观。我离开出发时，Lisa还特意嘱咐我开车注意，到达后报平安，细致且暖心。 同样是炽热的夏日，学生时代中考高考的夏天在记忆中已然远去，而这个特殊疫情背景下的夏日，我每日汗如雨下，来回奔波，内心却没有任何怨意，有的是收获和感恩。希望以这段特殊的实习经历为契机，带给自己人生一个有可能的转捩点。   后记：我记得初见何老师是紧张的，何老师的讲座里有对自己脾气比较急躁和严苛的描述，更有些坊间别有用心的人对他有很多不好的rumor，但是我眼中的何老师就是个耿直但和蔼的前辈，带教时非常耐心，我根本没看出急躁这个词。虽然从何老师曾经写的词、诗文中能体会到行侠仗义刀客剑士的豪爽利落，但是就我个人的案例，我只是体会了何老师尽心竭力却润物无声的一面。其实以我35岁左右的人，看待何老师带教这个事，我觉得吃力且不讨好，无论是从哪方面考虑，都没有必要。所以我直接开口问何老师，为什么能坚持那么多年，他质朴地只说了三个字：“习惯了”。声音有点沙哑，可能那天带教说的太多也劳累辛苦了。那种语气的平淡和他带教时的兴奋，形成了鲜明的对比，瞬间想起了他带教的点点滴滴，当时真的百感交集。他说，看到自己的学生在逆境中的成功，就是自己的成功，这也是做老师最大的收获和安慰。我深以为然。在这个快节奏，重物欲的时代，有人愿意用自己的时间和耐心，换得对方的人生机遇，是值得所有人尊重的。医生是帮助人的职业，因此受人尊重；而帮助医生的医生，值得更多人去尊敬，就像美国对pathologist最直接却也是最高级的评价——“doctors’ doctor”。从另一层含义去理解，何医生就是这样一位帮助医生的医生。   草草成稿，忙完今年的match后，计划再详细整理下20天的经历和见闻。 （待续） 7/23/2020 于美国 巴尔的摩