医网情深：膀胱肿瘤活检——病理实习医生的case presentation（在美国行医之路-49） Kitty Liu， MD（病理实习医生） (刀评：这是上周在医院带教Kitty和Sarah时的一个病例。专门让Kitty练习present和学习的。也希望与国内基层病理医生同行分享。Kitty同学实习即将结束，她很努力，非常勤奋、用功，也很聪慧。是个病理住院医生好苗子。） Kitty:各位老师好，因我刚接触病理，所以对一些镜下的组织学表现存在一些疑问。想请教老师们我实习中遇到一个病例：85岁女性，因肉眼血尿入院，其他症状、既往史、家族史等不详，经尿道膀胱肿瘤切除术后病理H&E染色如下，考虑膀胱癌。想请教各位老师，图中那些红色的圈圈是什么？下一步应该如何处理呢？事先谢谢各位老师了。 Dr. Lu WANG (Chicago， IL）： @小若若Kitty 你确定这是膀胱镜下活检？看上去是可是鳞癌，那些红色物质是角化。第一张照片里还有肠粘膜，说明肿瘤已经浸润到直肠。如果是膀胱活检的话，说明已经造成膀胱穿孔。膀胱可以有鳞癌，但比较少见。再说，女病人膀胱和直肠之间还隔着子宫，我直觉这是宫颈鳞癌累积膀胱和直肠。妇科医生看过吗？宫颈如何？ 李医生（江苏省人民医院）： 学习您的诊断思路，学习了@王路 Illinois-Wisconsin ！ Gang He, MD (NY）： @小若若Kitty 你可以给大家讲一下吗？ Kitty： 感谢王老师的宝贵建议，这个是TURBT术采集的病理标本。考虑高度侵袭性泌尿上皮鳞癌，伴有肿瘤坏死和局部角化珠，累及肌层和肠壁，考虑肿瘤侵袭形成膀胱直肠窦道。淋巴血管侵袭程度无法评估。王老师说得对，因为女性解剖结构的因素，膀胱和直肠指检有阴道和宫颈隔开。我觉得原发性膀胱癌和继发性宫颈癌累及膀胱后，有时光靠H&E染色难以辨认。这个病人临床上没有报告妇科病史，是否应该做免疫组化和FISH进一步确认？免疫组化如p16和GATA3，看是否受HPV累及。另外，再详细询问一下病人妇科方面的病史，并且请妇科医生会诊查看宫颈情况？ Bin Han， MD（Penn State Univ）： @小若若Kitty 最简单的是先做一个妇科检查。@小若若Kitty Common things happen more commonly。首先，如此高分化的鳞癌在膀胱比较少见；其次，对长期缺乏宫颈细胞学检查的老年女性病人，宫颈癌是比较常见的肿瘤；最后，膀胱癌一般认为是老年男性的肿瘤，女性发病率相对较低。 Kitty： 好的，谢谢韩老师、王老师！这个病例我学到了女性膀胱癌要注意和宫颈癌侵袭膀胱鉴别，因此首先要做一个妇科检查，必要时加做免疫组化或FISH。 Gang He, MD(NY): @小若若Kitty 报告和讲述的很好！时刻记住：临床上随手抄起电话问做活检的泌尿外科医生、若是女性病人，则问她的妇科医生。王医生、韩医生都是非常有经验的资深病理医生，学习他们做判断的思辨分析。 Kitty： 是的，谢谢韩老师的总结、谢谢何老师提供的病例。确实，考虑一个疾病的诊断应该根据这个疾病的流行病学，是否病人具有危险因素，病人的症状，组织的解剖结构以及其他辅助检查来综合评估。我会加强练习分析和诊断的。 Gang He, MD(NY): 另外，在诊断报告时，一定要报告鳞状上皮细胞癌成分比例。因为，它与患者的治疗及预后有关。鳞状上皮部分比重越大，预后越差，因其对放疗化疗敏感性低！这个病例几乎是占满了了活检材料了。查阅初始诊断还是泌尿上皮细胞癌伴鳞状细胞化分。 Kitty： 谢谢何老师，查了文献，发现泌尿上皮癌的鳞状细胞<20%称为局灶性，>20%则为弥漫性。而2018年发表在JCO上的一篇回顾性研究的文章里提到，当鳞状细胞成分>50%时，无进展生存期为6.3个月，而鳞状细胞成分<50%时，无进展生存期为60.2个月（p=0.014）。本病例的鳞状细胞成分>90%，预示着预后不良。 Gang He，MD（NY）：@Kitty，很好，能够主动学习了……望继续努力！ 7/8/2019 于美国纽约