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7月11日 2019

医网情深:膀胱肿瘤活检——病理实习医生的case presentation(在美国行医之路-49)

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医网情深:膀胱肿瘤活检——病理实习医生的case presentation(在美国行医之路-49) Kitty Liu, MD(病理实习医生) (刀评:这是上周在医院带教Kitty和Sarah时的一个病例。专门让Kitty练习present和学习的。也希望与国内基层病理医生同行分享。Kitty同学实习即将结束,她很努力,非常勤奋、用功,也很聪慧。是个病理住院医生好苗子。) Kitty:各位老师好,因我刚接触病理,所以对一些镜下的组织学表现存在一些疑问。想请教老师们我实习中遇到一个病例:85岁女性,因肉眼血尿入院,其他症状、既往史、家族史等不详,经尿道膀胱肿瘤切除术后病理H&E染色如下,考虑膀胱癌。想请教各位老师,图中那些红色的圈圈是什么?下一步应该如何处理呢?事先谢谢各位老师了。 Dr. Lu WANG (Chicago, IL): @小若若Kitty 你确定这是膀胱镜下活检?看上去是可是鳞癌,那些红色物质是角化。第一张照片里还有肠粘膜,说明肿瘤已经浸润到直肠。如果是膀胱活检的话,说明已经造成膀胱穿孔。膀胱可以有鳞癌,但比较少见。再说,女病人膀胱和直肠之间还隔着子宫,我直觉这是宫颈鳞癌累积膀胱和直肠。妇科医生看过吗?宫颈如何? 李医生(江苏省人民医院): 学习您的诊断思路,学习了@王路 Illinois-Wisconsin ! Gang He, MD (NY): @小若若Kitty 你可以给大家讲一下吗? Kitty: 感谢王老师的宝贵建议,这个是TURBT术采集的病理标本。考虑高度侵袭性泌尿上皮鳞癌,伴有肿瘤坏死和局部角化珠,累及肌层和肠壁,考虑肿瘤侵袭形成膀胱直肠窦道。淋巴血管侵袭程度无法评估。王老师说得对,因为女性解剖结构的因素,膀胱和直肠指检有阴道和宫颈隔开。我觉得原发性膀胱癌和继发性宫颈癌累及膀胱后,有时光靠H&E染色难以辨认。这个病人临床上没有报告妇科病史,是否应该做免疫组化和FISH进一步确认?免疫组化如p16和GATA3,看是否受HPV累及。另外,再详细询问一下病人妇科方面的病史,并且请妇科医生会诊查看宫颈情况? Bin Han, MD(Penn State Univ): @小若若Kitty 最简单的是先做一个妇科检查。@小若若Kitty Common things happen more commonly。首先,如此高分化的鳞癌在膀胱比较少见;其次,对长期缺乏宫颈细胞学检查的老年女性病人,宫颈癌是比较常见的肿瘤;最后,膀胱癌一般认为是老年男性的肿瘤,女性发病率相对较低。 Kitty: 好的,谢谢韩老师、王老师!这个病例我学到了女性膀胱癌要注意和宫颈癌侵袭膀胱鉴别,因此首先要做一个妇科检查,必要时加做免疫组化或FISH。 Gang He, MD(NY): @小若若Kitty 报告和讲述的很好!时刻记住:临床上随手抄起电话问做活检的泌尿外科医生、若是女性病人,则问她的妇科医生。王医生、韩医生都是非常有经验的资深病理医生,学习他们做判断的思辨分析。 Kitty: 是的,谢谢韩老师的总结、谢谢何老师提供的病例。确实,考虑一个疾病的诊断应该根据这个疾病的流行病学,是否病人具有危险因素,病人的症状,组织的解剖结构以及其他辅助检查来综合评估。我会加强练习分析和诊断的。 Gang He, MD(NY): 另外,在诊断报告时,一定要报告鳞状上皮细胞癌成分比例。因为,它与患者的治疗及预后有关。鳞状上皮部分比重越大,预后越差,因其对放疗化疗敏感性低!这个病例几乎是占满了了活检材料了。查阅初始诊断还是泌尿上皮细胞癌伴鳞状细胞化分。 Kitty: 谢谢何老师,查了文献,发现泌尿上皮癌的鳞状细胞<20%称为局灶性,>20%则为弥漫性。而2018年发表在JCO上的一篇回顾性研究的文章里提到,当鳞状细胞成分>50%时,无进展生存期为6.3个月,而鳞状细胞成分<50%时,无进展生存期为60.2个月(p=0.014)。本病例的鳞状细胞成分>90%,预示着预后不良。 Gang He,MD(NY):@Kitty,很好,能够主动学习了……望继续努力! 7/8/2019 于美国纽约

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