发信人: TJxing (TJxing), 信区: MedicalCareer 标 题: 内科住院医第一年（PGY-1）体会 发信站: BBS 未名空间站 (Sat Aug 4 08:45:31 2018, 美东) （刀评：这位TJxing同学在CMG做住院医生的同学中算不错的，不断把自己做住院医生的体会和经历总结给大家，让后来的同学有所借鉴。绝大多数CMGs没有进去前，还愿意分享，进去后，一忙起来就再也不在网坛上出现了。至于毕业后，“二亩地、大豪宅，豪车小家悠悠哉”，很少有人会顾及那些如同他/她当年也是为进入住院医生而痛苦不堪摸索的同道同胞了。这点上CMGs的“各人自扫门前雪“自私特性与印度裔、南美医学生们的相互抱团形成了鲜明的对比。 说起来也很滑稽：她没有进住院医生之前，在mitbbs.com医学职业版和另一个长岛的大龄CMG共同版主，召集复习考试申请住院医生的CMGs聚会讲座，那个版主极尽攻击我之能事，当我宣布申请优秀实习/见习、优秀住院医生奖学金时，又是删我的帖、又是劝告大家不要上当受骗于我的辅导和“商业生意”活动。自2016～19，我已经连续三年颁发优秀实习、住院和带教医生奖学金了，尤其今年，都各是两位！这家伙后来就再也没有踪影了。不知CMG医生里（不乏百万、甚至千万富豪”）还可有第二个愿做这种赔老了的“生意”？CMG医生群体里不做事却总是蒙脸在阴影里吐口水撒小飞针扔半截砖的总是不断！也亏了老刀皮厚不再乎、还有刀太愿意忍受不发财的清淡生活支持我做下去。一个在美国只占3～5%人口、一共才7000人医生群体，如此“散沙一盘”真让人……） 内科住院医第一年（PGY-1）体会 TJxing， MD 新一轮的住院医申请季很快又要开始了，预祝版上的同道们辛勤的努力带来丰盛的回报。 时间飞逝，转眼一年多过去了，每天忙碌而充实，只是没有太多时间看书，各种经历和体会也来不及总结归纳。现在新的一届住院医已经进科，我这PGY1升级成PGY2一个月了，体会到的美国住院医培训的阶段化，层次化和深入化，在这里和正在考版的战友们分享一下。个人认为，对于热爱医学的战友们，对于乐于挑战自我的同道们，经历住院医培训，最大化地在住院医阶段提升自己，所有的努力和折腾都是值得的，因为收获多多。 我在的项目是纽约的一个社区医院，是一个大的医疗集团的一部分，还挂靠在一个大学，应该是个比较典型的小培训基地。就像考试Step1，2 and 3，内科住院医培训也是一步步往上递增的。一年级重点在Med-sug普通病房，练习基本的医学技能和管理能力，每天的早查房，Tele查房，交接班，收病人，汇报病历，办出院，偶尔讲讲课。。反复地练习。进入二年级，在升级典礼晚会后，一天之内，角色更换，不再是Intern，而是升级成resident，要负责Intern们的训练和工作上的安全。每天的汇报查房也上升到接受院级领导点评，并且融合了更多地医学之外的business 训练，还有就是临床侧重点也放在ICU。现在遥看着三年级，期待更多的选修课和更多门诊的训练。相信一年后会有不同的体会，到时候再来和各位同道分享吧。 真正在医疗系统中摸爬滚打，最大的进步是对整个医疗系统的理解融入和锻炼了各个层面的管理。 刚进科地时候，迅速熟悉工作流程，熟练使用电子系统，熟识医院各色人等，能够尽快把工作又快又好地拿下来，就是目标。因为刚带了三个Intern，才真正体会到去年我们作为新手时，肯定也是一个个“生手”的不得了。作为生手，就很容易被左右。记得去年我值的第一个班，有个高年资的护士跑到跟前，很郑重地说“这件事很重要，你要赶紧把这个医嘱改了，现在，马上！这个病人不能让床地四边栏杆都拉上，全部拉上就是相当于把病人绑在床上了。你值班，现在就要赶紧改，现在！”我当时哪里知道他在讲什么，哪里知道到底事态是否严重。我能做的就是去看看病人，病人在床上躺着，安安静静的，问他有什么不舒服，他说没什么呀。整个感觉就是，没什么必要要four railing up restrain吧，于是我就把医嘱停了。而且没有意识到要去汇报给Senior。晚上交班时提到了这码事，才知道，primary team是把这个医嘱作为一项特别的fall precaution放上去的，我停这个医嘱是很不合适的。这个小小的事件之后，我的警觉性提高了很多，因为医嘱就是责任。不确定的就问，还要多问。但是，又不能因噎废食，畏手畏脚的，如果你又很好的理由和支持，值班时改医嘱是工作之一。还记得冬天时我们一年级开始独立值夜班地时候，我改了一个病人胰岛素的用量，第二天早交班时，被primary team 的senior很严肃地拿出来质问，说我影响了她的出院计划。我很清楚的把病人血糖值一一列出，把近两天的胰岛素给了多少一一列出，很清楚地阐明我改胰岛素量就是不想病人出现低血糖。当有理有据时，而且牵涉到病人安全时，还是要有自己地想法和做法地。 所以，很多事情不像考试的选择题，有最佳选择答案。临床的点点滴滴就是Medical practice 的一部分。以前做过美国的见习，也不知道什么one to one, F2F, P2P。。。只有在病房泡，在医疗系统摸爬滚打，才能知道，熟悉，熟练，希望能尽快游刃有余。 另外，美国医疗系统中Social Worker / Case Manager是非常重要的组成部分，我也是在进科两个多月才深刻体会到他们工作的重要性。我有个病人是终末期肾病做血透的，该出院时，才发现一个麻烦。病人没有一个血透中心去做透析，因为她不按医嘱规律透析，附近的血透中心没有愿意接受她的。但没有血透去处，就是unsafe discharge。Social Worker/Case Manager硬是拖住出院，直到帮病人找到一个血透中心同意接受病人。还有physical therapy对病人的评估，推荐病人出院的去处，是否能安全回家，回家是否需要在家的护理，是否需要SNF 或rehab，或者长期护理中心。这就是美国医疗系统，庞大而繁琐。但是，即使是流浪汉，如果病情所需，该住单间住单间，该有特护有特护，再贵的药也没有人眨过眼。 下面我们一起说说Management， 我认为这和其他职业有很多相通之处。住院医培训期间，管理人的能力绝对是一大锻炼。不光是管理病人，还有同事，上级医生，还有自己。 管理病人： 管理病人时收病人的工作质量正印证了“好的开端是成功的一半”。这也是很多地方的Hospitalist会有专门管admitting 的，而且收入比专门管病人的还多些。一起工作的同事，也是会很快感觉到，接谁收的病人轻松，接谁收的病人要操更多的心。常见病收病人的套路经过练习，还是很快能达到bread, butter, a piece of cake 的感觉。但是，对重症病人的判断，对少见病的思维推断，还是非常挑战的，尤其在忙碌地堆积在你面前一个接一个病人，每个都需要你来安顿时，压力还是挺大的。在治疗上，新收病人，要给液体吗？要用抗生素吗？这两个问题每个新收病人都要在心里问自己。这样就不会有太大偏差。把精力多放在一些有趣的病例上，就像老话说的“病人是最好的教课书”每天的工作中， 也要有自己的VIP病人，包括重病人，和有趣的病人。最近收的一个病人，就让我绞尽脑汁。一个39岁女性，嘴唇肿来的，急诊按Angioedema收的。我去看病人时，发现有点儿象靶型皮疹，颈部淋巴结大，血红蛋白只有5.5，没有出血或者月经量多的病史。记得当时列了很长的Active problem list，能想到的differential diagnoses 又是一串，血检要在输血前完成，挺费脑细胞来完善各个方面的检查来找病因的。住院期间的病人的管理，也是很有意思的。如果你的管理得到上级医生和会诊医生的认可，而且你的工作有很好的预见性，把工作做在前面，流畅就是自然而然地了。 管理同事: 主要是护士和各个辅助工作人员地管理。因为医生的工作是在上游，护士，药房，放射科，检验科，就连运送病人的运输员，打扫卫生的卫生员，所有人的工作就等着医嘱往下运行。护士对医生工作的配合程度是工作顺畅度的主要限速环节。大部分的护士都还是非常敬业，也乐于帮助住院医的。记得我第一次给病人推Adenosine转律SVT，就是在一位经验丰富的护士积极鼓励和帮助下顺利完成的，受益匪浅。但少数护士，一起工作还是比较挑战的。对她们的管理就要多费心思。有时会让我想起来孙子兵法来，作为Intern，谦虚谨慎是必须的，但有时候要适当地很有理有据地把一些问题上升到一定高度，让那少数地护士知道，我们地工作是为病人安全第一为目标地，医嘱是必须要执行 地。 管理时间： 第一年住院医忙碌，可以忙碌的没有时间吃饭，没有太多时间睡觉，没有时间锻炼身体。我曾经试过，没时间吃午饭，就不吃算了，反正忙得也不觉得饿。大概一个星期下来小病毒就没扛住。于是再也不敢翘午饭了，哪怕是不太健康的甜甜圈，及时地吃东西加加油，是必要的，没时间去食堂不要紧，一次把午饭晚饭都买了，放在住院医休息室，随时有吃的等着，有时间就吃。睡觉问题，只能尽量把生活简单化，回到家倒头就是睡就是了。没时间锻炼身体，也只能忽略不计，反正再病房跑来跑去的，步数不会少了，现在就吃些老本吧。工作有条理非常重要，从每天一早打印病人名单开始，要把要做地写下了，要心里有数哪个病人是VIP需要更多地细节管理，做完一项工作，就做好记号，这样就不用再花时间去检查自己了。一年下来，感觉管病人就像带孩子一样，可以粗，可以细。细致的管理，病人就多受益，同事会对你更多的信赖，自己心里更多的踏实。 管理情绪： 最近看到一篇很好的短文，讲情绪的管理是健康最重要的方面。这在住院医培训期间，或者任何压力比较大的工作中，尤其重要。这方面，有个病人给我上了很好的一课。也是值班时，别的组的病人，用着肝素要抽血查APTT，护士说抽不出血，住院医就得上。 我这边新收的病人病历还没写，只想赶紧完成这个时间点的抽血任务，赶紧回去完成堆在那里的工作。结果抽血还真不好抽。病人说了：“我不让你再试了，你看你满脸不耐烦的样子！”我豁然意识到，我的情绪带到了脸上，后果就是带来了病人的不信任。所以，住院医修炼之一，就是职业性微笑和平和的情绪，而且要成为习惯。真正内在的情绪管理其实更重要。很多住院医朋友都因为工作哭过，就连男同学也不一定幸免这个坎。因为各方面的压力，一堆病人，一堆事儿，作为Intern又是在最前沿干活的，如果又被上级莫名其妙地训一顿，委屈肯定是有的，积累起来就很郁闷。记得一次将近午夜才完成工作，我一路开车，在车上大哭了一场，边哭边琢磨着，一年前，我还坐着西部乡下的院子了，品着茶看层叠的远山，现在在拥挤的纽约忙得自己的家人都顾不上照顾，真是自己给自己找罪受。擦干泪，回到家倒头睡下。醒来后，亲人们甜蜜地拥抱，可口地饭菜，再次补足马力，精神焕发地开始新的一天。因为这就是自己选 择的生活，要的就是挑战。 一年过去了，每天忙碌一些细节和重复的工作，真不知自己学到了什么，因为医学是没有止境的，只有更好没有最好。每个人的基础不同，天份不同，学习能力不同，但是我相信，一份耕耘一份收获，努力必有回报。 新赛季就要拉开帷幕了，感谢叶子版主对麦地的经营。期待版上各位同道们的好消息。 -- ※ 来源:·WWW 未名空间站 网址：mitbbs.com

发信人: TJxing (TJxing), 信区: MedicalCareer 标 题: 内科住院医第二年(PGY-2)记录 发信站: BBS 未名空间站 (Tue Jul 2 21:40:48 2019, 美东) 转眼一年过去了，新同学进科干活，一天之内身份转换，进入PGY-3的角色。回顾这过去的一年，越发应了各位前辈的总结：“The day is long, the year is short”。 我们项目第二年的重点培训是在ICU ，夜班和带队能力，另外有不少24小时的班，也是锻炼也是挑战。一年走过来，成长是肯定和必然的，对自己更好的认识和对接下来想做什么是个很好的指南。乘着新鲜记忆，把内科住院医的第二年记录两笔和同道们共享。 1) 关于ICU 刚进ICU时，还是挺紧张的，因为除了ICU的病人，还要管医院所有的Code and Rapid Response。大喇叭里稍微有点儿动静，都竖着耳朵，随时准备冲到哪里去应急干活。记得我第一个ICU的 24小时，不知怎么过的，就不记得合一会儿眼没有。转走了一个外科重病人，一个病人及时插了管，一个病人莫名其妙竟然能把中央静脉置管给拔出来了，连着收了两个DKA的。。。只记得，第二天交给来接班的三年级时，留了一堆的尾巴，被三年级的叹了无数气地接了班，说: 你赶紧回家睡觉吧。 二年级的最后的半个Block，是ICU。每天都是一把病人，每天都有进进出出。肯定达不到闲庭信步，至少心里底气还是有的，兵来将挡，水来土掩的气魄还是有的。最后一天的值班更值得记录，因为电子医疗系统维护出了故障，本来预计一个小时的维护，变成了17个小时的瘫痪。没有电子系统，真是半瘫痪状态。所有的医嘱要写在表格里，开的药传真给药房，实验室检查要用单子来下医嘱，结果要催着实验室给发传真过来，等等、等等。真不记得以前贴化验单的年代，去放射科借胸片的年代是怎么看病治病的了。终于熬过了原始时代，一个终末期病人眼看着不行了，十多个家属做不了最后DNR的决定，在多个小会后，再来个大会，依然没有DNR的决定。“如果是我的家人，我肯定会签DNR的，我不会让亲人的身体受没有结果的折磨”，这么重的话，我都撂给了家属们，还能怎样？还好，到了要动真格Run Code的时候，家属中的一个消防队员终于站出来，挑头签了DNR。病人在家属的环绕下平静地走了。我也安安生生地去接新病人，虽然干到半夜才回家，也算是对二年级划了一个很好句号。 这个从紧张到知道东西南北的过程，就是练习的过程。ICU重病人把几个管道及时建立，就不用慌手慌脚了。气管插管，中央静脉插管，胃管，尿管，这几个最基本的管子建立起来，呼吸有呼吸机支持，升压药有管道给，抽血检测也方便，给营养有管道，接下来就是病人管理了。因为病人重，管理起来复杂些，多变些，但其他大体上还是病房病人管理相似而已。至于那一类需要密集监测的疾病比如酮症酸中毒，HHS，严重低钠高纳之类的，管理过一个，下一个就会自信很多。跟着指南走，有个能干肯干的护士，治疗效果达到预期，还是很有成就感的。 这些是我的先行者帮我总结的，对我顺利通过ICU的培训期，很有帮助。总结在这里，希望对其他同道有益处。Marinos The Little ICU Book是本很实用的书，前辈推荐的，提前看一遍再进ICU会挺有帮助，学期间再过一遍，回头琢磨琢磨，益处更大。 ICU一年中学习到的教训也不少。有时候犯的低级错误，会让人很懊悔。记得是年度中期，我休假后就是到ICU。休假玩到小感冒，还要立刻过度到ICU，落差比较大。有个病人需要慢慢减少升压药，我跟护士交代了，就去吃午饭，休整一下堵塞的鼻子。结果管床护士是个新手，直接把升压药停了。自然病人血压就掉下来了。我的呼机电池又忘了放新的。护士找不到我，直接叫了RRT。我在卫生间擤鼻涕，水哗哗的，大喇叭吆喝也没听到。直到同学电话呼我，我才知道我的ICU病人竟然要快速反应队伍来张罗，很是愧疚。像是类似呼机忘换电池之类的低级错误，是会在没有意识到的时候出现。希望读到这个故事的同学，能以此为鉴。因为不自主的懈怠，这是最容易出错的时候。 2） 关于夜班 绝大多数同学都对夜班深恶痛绝。因为整个生物钟是乱的，下了夜班，交班搞半天，回到家就是睡觉，睡醒了又是夜班。的确没有生活了。喜欢上夜班的也有，都是超人。夜班时，收病人同时管病房，可以会很忙。如果病房的值班护士又是那种转眼看不到住院医，就紧着传呼你的，夜班就更忙了。如果再接连收病人，或者有重病人，就忙得不可开交了。而且夜班在病人管理上还是挺挑战的，因为有一些检查跟不上，有些药物也要有耐心才能拿到，用上。 有前辈给经验，“保证病人安全，别在夜班呜呼哀哉，就是胜利”。的确也是，病人安全在任何时候都是第一，夜班尤其要很警醒。接班时要问清楚，有没有重病人，哪个病人需要多关注。接完班，迅速亲自看一遍病人，尤其是当天新收的病人。然后和管床护士过一遍病人，有什么需要，主动完成。如果重的不稳定的病人，要比较细地过病历，跟护士讨论，必要时跟上级医生汇报，做到有的放矢，心中有数。 对于夜班新收病人，坚决不能懒惰或贪睡，尤其急重的，多看两遍，该复查时，一定要复查，看病情进展，看治疗效果。记得有连着的几个个夜班，都是收了COPD加重的，收住院时的血气一沓糊涂，治疗后的重复血气，一比较，让人看着就舒服，谁接你收的病人都会舒一口气。不用担心病人需要插管了。 3）关于带队能力 关于带队，毕竟是带一小组，组员又都是自负不错的“医生”们。每个人都有各自的性格，各自的文化背景。有效地带队，很和谐的工作才是正路。作为小组长，尤其在年度初期，重病人一定要身体力行，也是一种表率一种态度。业务能力是说话权威的最大本钱。比较难带的组员，要找到适合方式。记得带过一个中东小伙子，他是出了名的挑病人，出了名的留着轻病人不出院，就为了不用接太多post call，总之是个贼精的。我在带队第一天，就列了明细，每天在小组的群里公布他的同学做了多少工作，相比他做了多少。毕竟，大家都是有自尊的，当他看到我这个组长这么认真，他是不可能随便就说他做了怎么多怎么多了。很快，该出院的办出院，该收哪个病人收哪个。 另外，还有，就是对于犯了错误的，或者工作没有做到位的组员，作为组长每天肯定要查缺补漏，确保病人诊治不受影响。批评讨论肯定要有，一次就行了。毕竟大家都是成人，知道有错就改的，说一遍就行了。对于找理由为自己开脱的，说了后又再犯的，更是说一遍就行，因为尽了组长的责任指出错误，听不听，改不改是组员自己的问题。对于被护士和各方面来告状来抱怨的组员，说一遍也就够了，同样道理。对于组员背后抱怨的问题，坚信“说是非者，是是非之人”一笑置之。 作为二年级住院医，不管基础的领导能力怎样，领导能力肯定在潜移默化中继续成长。对于护士，技术员一色人等，二年级的权威性也不自觉地建立起来。这也是住院医培训的层次性，毕竟，毕业生是医生，这个职业，要求的就是培养出领导，培养出“船长”。正如一位前辈总是说的“美国医疗体系，就是船长负责制”。 再者，二年级的锻炼，不光是医疗管理上，领导才能上，还有就是同事同学间的微型关系上。尤其第二年的同学间，交集很多，因为每个人对疾病的看法和管理方式不太一样，又是半独立状态，于是就滋生出很多有趣的故事和场景。有很会踢皮球的同学，当他们在ICU时，想办法不收病人到ICU，在病房时，想办法把病人塞到重症监护室。在社区小医院，管床Attending大放羊的情况下，这样的故事此起彼伏，很有趣。也很让人看清楚，将来希望不要和什么样的医生做同事了。 4） 其他 二年级，是完成几件锦上添花的小事情的好时机。比如，学术方面的，即使不打算申请Fellowship，即使以往文章也不少，在住院医期间写两篇个案报道之类的，还是挺漂亮的。毕竟写东西做总结本身是个有趣的经历，再者在找工作的简历上也挺好看，也和以前的学术背景相互呼应。 还有，就是更多地和各个层面的同事主动打交道，随时给好的同事好的反馈，有问题的及时把问题揪出来。建立更好的工作环境，当你的队友搞不定某人或某事时，在你的手里，很顺畅地解决了，这也是成就。 再者，就是尝试不同的和不同病人打交道的方式，总结一些自己得心应手的方式。每次有一年级的说，病人不配合，不让抽血，不吃药之类，我肯定要去问个究竟，如果不是一年级的在偷懒，肯定有原因。不听医生的建议的，多少是因为医生工作没有到位或者没有找到有效的方式。我有一个失败教训，也让我认清了我的工作最好方式是春风化雨式，我尝试的批评式，雷霆式，通常效果不佳。这是一个四十多岁的男性，肝硬化腹水，还有消化道出血，病了很久，已经很重了，却不珍惜所有人对他的帮助，要签AMA离开医院，我就喝问他，“知道后果不知道，你即使有力气走出医院，你也可能死在路上”。他留下了，接受输血，接受治疗。但他对我耿耿于怀。我知道，我是使用不好“批评式”的，还是接着用我最擅长的耐心教导型比较适合。 总之，在我们这个小社区医院的，第二年的住院医，没有很多文书工作缠身，也不需要追着护士，技术员去完成医嘱，也不用总是转着圈找会诊医生，还真的有时间和精力去思考计划病人的诊断治疗，简单常见病，稍微把把关，就可以让一年级的去管理。复杂的少见的疾病，还是很有意思去调理的。 现在，进入第三年了。重点培训就在门诊和各个亚科的选修。重点就在找一份合适的工作，独立行医。非常多的期待。。。 记录下来这些小小的故事和感受，为各位还在努力考版，match的同道，散散心，加加油。