内科Intern经验：报病历 （Case Presentation）——在美国行医之路（25） mayapur 前言：新的学年已经过去了将近两个月，刚刚入职的兴奋或许已经开始沉淀。作为过来人，我收到许多刚刚进入intern year的小伙伴的咨询。我感受到了他们的焦虑、沮丧、困惑，也回想起了当年的自己。微信窗口的狭小空间，似乎已不足以表达我的全部意思。遂将思绪加以汇总整理，码成如下文字。在诸多出色的前辈和同辈面前或有班门弄斧之嫌，还恳请各位不吝赐教指正。 ----------------------------- 第一篇：报病历 Presentation ----------------------------- 很多小伙伴，包括我自己，都曾经为报病历感到困扰和沮丧，可以说是intern year的第一个坎。为什么，明明事先都想到了，但是说出来却好像词不达意，或者不知为何就忘记提到了？为什么，团队里的美国第四年医学生反而报得更加流利，而我们好像还不如医学生？ 不得不承认，如果说美国医学生临床训练的重点是报病历，我们则正好相反。尽管我在国内医学院内科见实习期间认真地轮转，在报病历方面的训练几乎为零，回想起来竟有些不可思议。大量的精力用于手写和修改大病历，很少有上级大夫会主动让我报病历，而我更是几乎从未收到过有关报病历的反馈。我发现，与写病历相比，报病历更容易地让自己意识到自己水平和局限；短短的几分钟，就反映了临床推理和决策的效率，以及管理病人的成熟和自信。 Intern year的艰苦训练是卓有成效的。随着经验的增加，报病历逐渐不再成为心中的那块石头。除了being organized（以下详细讲），报病历的全部核心就在于know what is relevant。实现这个目标，除了知识和经验的积累，同样重要的是对big picture的掌握。而后者是我们早期就可以开始有意识培养的。 在intern year，开始繁忙琐碎的工作之前，可以每天强迫自己思考一个问题：影响这个病人出院的limiting factor是什么？后面的Assessment和Plan基本上都是围绕着这个问题：如何解除这个limiting factor？能否、如何保证病人出院后的安全，从而避免再次入院？从第二年开始，每天要参加的CAPP round或者multidisciplinary round，就是所有人在一起来回答这个问题。所以，掌握了big picture，才是掌握整个团队（包括主治、上级住院医、护士、case manager等）关心的问题，报病历会才会有重点。 但是，我想详细讨论一下being organized。因为这是早期可以通过努力由自己掌控的。而且越早养成良好习惯，越早受益。做第二年住院医的时候，我注意到一起工作的一位intern报病历非常organized，我还是被深深impressive到的。 下文讨论如何进行每日病程汇报。我们都熟悉E-SOAP的模板。但是这个模板中“Objective”其实包括诸多内容，是最容易disorganize的部分。 1. Overnight Event: 根据报病历的对象（包括不同风格的主治），有重点地说。如果是一个对big picture无关紧要的细节，主治查房时就不要提（比如给了melatonin这种无关痛痒的睡觉药）。有些可以放在后面说（比如有时夜班被护士page常规补了钾，可以在向住院医汇报lab时提到）。如果提示病情的变化，或者有潜在safety concern（比如fall），那就一定要详细汇报，包括夜班evaluation，workup，management，和目前病人的情况。这种情况下，最好是在向住院医汇报前就提前看过病人（哪怕只是eyeball一下general apperance，或者简单地问一句How are you feeling? 来评估一下病人的mental status和主观感受），让resident对于要不要立刻去看这个病人心里有数。 2. Subjective: 还是围绕着big picture，描述主观上病情的变化，是better还是worse，如果better是不是到了可以出院的程度。比如，shortness of breath的病人，是不是在房间里走了，距离baseline恢复的比例有多少，甚至有的病人会说I feel ready to go。再比如，腹痛或者恶心/呕吐的病人，是不是可以tolerate PO，如果可以，提示或许可以出院。这些信息对于制订下一步计划就很有帮助。还有一些直接相关的阴性症状，比如担心消化道出血的病人，大便是不是趋于正常，不再提示继续出血。 3. Objective： * Vitals: 明显异常的一般要报，因为往往提示病情变化或影响出院。跟big picture相关的要报。比如，一个发烧的病人首次夜间不发烧了，还可以迅速提及最后一次发烧是何时。担心可能sepsis的病人，血压即使正常，也看一下是否downtrend，心律是否uptrend。O2 requirement的变化要关注，床旁看病人时评估是不是真的需要O2。 下面还有一些data，可能是最重要的资讯，但是big picture掌握不清的时候最容易漏掉： * Telemetry: 对于心率或心律有潜在异常的病人。 * I/Os, weight：对于心衰利尿的病人需要每天汇报I, O, net和weight change（而且要清楚病人的baseline weight）。注意bed weight一般不准，如果发现出入很大，需要找到技术员去测一个standing weight，或者汇报时候提到这是一个bed weight。 * BM, ostomy output: 对于腹泻的病人。 * JP drainage, chest tube drainage: 对于有引流的病人（同时心里要明白output小于多少时就可拔管）。 * CIWA score: 对于alcohol withdrawal的病人。 * ... 4. Exam: 这一部分其实可以非常简略。当然还是围绕着big picture，描述客观上病情的变化。比如COPD的病人wheezing是不是好转，心衰病人的JVD, crackles, edema是不是减轻。Cellulitis的rash是不是比范围在缩小（因此最好随身携带专用记号笔，每次画出轮廓）。Chronic的体征不用重复汇报。如果没有相关的体征，直接用exam unchanged带过（是的，尽管查体部分似乎占了病历不小的篇幅）。听我的住院医同事讲，她的CCU主治曾抱怨她的intern每天查房浪费了太多时间汇报exam，大概是这些内容对医疗决策并无帮助。 5. Labs: 对于普通病房的病人，仅汇报有显著变化的lab，和与病情相关的lab。比如利尿病人电解质和bicarb。Microlab: 有时鉴定和药敏的结果有update，但极其容易漏掉。在ICU或者ID轮转时，更是需要单独列出。 6. Imaging: 包括夜班针对突发情况做的（常常是CXR, KUB或CT head），和提前计划好的CT或MRI。CT报告有时很长，要预留充分时间理解和记录。 7. Meds: 一方面，要把所有正在用的药物过一遍，可以用不同符号分类标出，需要的时候可以按重点按类别汇报；抗生素通常要提到第几天；需要titrate的药物提到剂量，大部分不用。并不是所有的住院医或者主治都要求每天捋一遍med list，但是可以帮助对于避免医疗差错。另一方面，部分PRN meds需要重点关注，比如IV narcotics，病人require了多少，可否taper或换成口服。 8. Assessment & Plan: 如果上述汇报都organized，就为A&P做了很好的铺垫。对于新手intern来说， “cognitive load”可能很高，因而会感到记不住problem list或者plan；随着经验的增长，形成条件反射，则可以倒背如流。因此不必过于沮丧。学习Clinical reasoning也有这样的规律，经验丰富的人会在脑海中迅速将复杂的symptoms组成group，进行pattern recognition；而新手接收到的可能是一些混杂的信息。不过，注意以下几点会有帮助： * 1）还是以big picture为导向。第一句assessment，概括一下overall better or worse。后面根据big picture按照重点讨论problem list。比如，如果夜间的事件重要到影响他的转归，自然就要提上来作为第一个problem，否则可以放在后面。不重要的problem，轻描淡写迅速带过，不要在此纠结停留。Chronic problem若没有变化，则完全不提（即使病历里还是要列出）。同样，重大的plan，比如consult、procedure、new meds，要放在前面提；次要plan，比如continue meds，放在后面。否则主治可能会中途打断，把那些重点的计划提前说出来，显得好像住院医没有提出自己的计划。 * 2）对于“记不住”这种情况，可能是cognitive load过高，对英文不是母语的IMG或许更加突出。有些intern似乎几个词写在纸上就可以了然于胸，大部分resident也是如此。如果不是这样，可以尝试用充分的准备来弥补。例如提前花时间准备A&P，查房前打印出来，查房时照着present（顺便可以将讨论过程中产生的新的ddx或plan写在旁边，便于之后update progress note）。但我曾经听说一位在我看来报病历极其优秀的AMG高年级住院医，在intern year的时候就是这样做。同时，在ICU也经常看到住院医打印出progress note来present。所以作为新手IMG，不要勉强自己，无论什么方法，只要能够帮助实现汇报流利准确，让查房高效进行，就是值得实践的方法。 以上可以看到，查房前的确有许多data需要收集，同时要花足够的时间给自己思考独立制订plan。越早开始工作，准备得越充分，而且可以提前完成一些琐碎却相关的事情（比如向护士了解为什么lab没有draw，或者让technician去称一个体重，甚至给IR打电话约procedure）。如此，便有助于work round顺利进行，从而在主治查房前制订和完成尽可能多的计划。 此处需要提醒，尽管主治查房时主要由intern汇报，但是plan是在resident指导下完成的，因此resident都在心中祈祷intern能够准确汇报他们在work round时讨论的计划，而不是显得缺乏计划、计划不全面或者不正确。我有一次和初来乍到的intern一起收一个AKI的病人，volume status不易判断，经过和intern的一番分析，我觉得heart failure成分占主导，应该给IV Lasix 120 mg利尿；intern表示同意这个计划。然而她在电话向主治present的时候，却说我们不确定该怎样做，并没有提到先前的那番讨论或者利尿的计划。作为resident，我的内心这时一定是抓狂的。因为作为resident，把这样的决定完全defer给主治是不合适的。当然我并不怨念那位intern，大概是我的teaching没有到位。我告诉她，尽管这个决策不是非常straightforward，但是这是我们经过理性分析后的决定，在向主治汇报时，就应该展示出我们分析的过程和结论。当然，resident也会犯错，这就需要在work round时充分沟通，达成共识（有的时候共识是征求主治的意见）。 ICU的病程汇报，有一些相似和不同。Big picture方面，每天要思考的问题自然是：影响病人离开ICU的limiting factor是什么？例如可否extubate，可否wean off drip，等等。 在ICU，由于data更加繁多，being organized就更加重要，没有模板很容易disorganized。在MICU，我们病历系统自动生成的模板顺序紊乱（例如lab夹在vital和I/O中间），我不得不按照汇报的顺序提前标出序号，来帮助自己organize。在CCU，由于data如此繁多以至于超出了自动生成的模板涵盖的范围，我的应对办法便是为每个病人打印出一份word文档，里面包括如下模板用于收集数据（只保留跟病人有关的部分），以及前日progress note帮助整理plan。 ------------------- One-liner summary * Yesterday: * Overnight: * Subjective: * Vitals: Temp, HR, BP (MAP) … @ (此处写pressor requirement) * Vent: 按照mode/RR/Tv/FiO2/PEEP的顺序，该参数下的ABG * IABP/VAD: * Impella: * ECMO: … * Swan: * CVP, FlocTrac * I/O: 24hr, 8hr, UOP, 其他output * Exam: 值得注意的是，普通病房较少关注的mental status/neuro exam常常是ICU查体汇报的重点 * Labs: CBC, BMP, coag逐一提到，以及lactate, LFTs, LDH, trop, anti-Xa, Fbg等其他相关指标的变化 * Cultures: 即使没有update也要提到 * Imaging: 首先评价tubes/line/drains的位置，然后评价lung field的变化 * Drips: * Meds: 除了drip之外的其他meds，按照前文所述的方法分类汇报 A/P: 此处按照系统，通常无外乎就是那么一些事情 * Shock: cause and treatment (distributive/septic, cardiogenic, hypovolemic, obstructive + adrenal insufficiency) * Neuro: 1) AMS: due to toxic metabolic encephalopathy (sepsis vs. hepatic encephalopathy vs. uremia) vs. ICU delirium vs. hyponatremia/hypercalemia vs seizure? 2) Sedation/analgesia * Pulm: 1) Hypoxic respiratory failure: due to pulmonary edema vs. pneumonia vs. PE (need bronch?); 2) vent adjustment/O2 requirement * CV: 1) Preload; 2) Pump; 3) Afterload; 4) Coronary; 5) EP; 6) Valves * Renal: 1) AKI; 2) Acid-base； 3) Electrolytes * GI: 1) Nutrition; 2) Other issues (eg, Ileus, GI bleed, liver failure) * ID: 1) Source; 2) Culture data; 3) Abx * Heme: 1) Transfusion goals; 2) Coagulopathy * Endocrine: 1) Euglycemia; 2) Thyroid/Adrenal ICU checklist: * Prophylaxis: * Tubes/Lines/Drains: * Dispo, PT/OT: ---------------------- ---------------------- 第二篇预告：普通内科门诊与Primary care ---------------------- 如果您觉得上述内容有帮助，欢迎留言回复其他希望了解的话题。 祝大家顺利！ 发信站: BBS 未名空间站 (Wed Aug 15 16:40:41 2018, 美东)