医网情深：内镜活检病理报告的基本格式和要求——在美国行医之路（21） 力刀 我组建的“美中医学教育交流基层病理医生群”和“内镜医生群”都有同行问及美国的内镜医生活检后，病理医生出具的相应报告是什么样的？ 这里，刚好我今天有内镜胃活检报告，和膀胱镜活检后的报告，随手拍下来给国内基层同行说一下美国病理报告的格式，以胃镜活检报告为例： 第一行：什么标本、一共几个——一个瓶子或罐子算一份，按A、B、C排列……。 第二行：临床病史，——相关或无关的；有的只列相关的，或本次就诊主诉； 第三行：术前诊断，可以？怀疑/排除； 第四行：最后诊断——按标本序列，逐个给出诊断，即使相同，也仍然分别列出。这部分的格式，基本构成是：首先，器官、部位、操作术式——如：胃，胃窦/体/底，活检/ESD/部分或大部切除；然后转行内缩给出主要诊断——慢性/活动性胃炎，程度——轻中重；然后转下一行，次要诊断、染色结果等……。 第5行，标本大体描述，这部分也可以在诊断的前面，各家自行设计模版。后面有大体标本处理的技术员姓名缩写。 最后是签发报告的病理医生签名和日期。 最底下的注脚：CPT cod：，是每个病理报告都要附带的，按标本类别(活检、部分切除、大部/全切、根治清扫）、染色/基因检测/免疫荧光、等特殊检查等的编码，没有这些，你无法从保险公司得到付费的。 保险公司付费分为两部分：技术部分（工本材料费）和医生职业费（医生酬劳），同样操作和诊断报告，费用差别可以很大，取决于保险公司、投保人的保险类别、等。

上面是我今天的一份膀胱镜活检的病理报告，诊断内容翻译中文： 浸润性低分化乳头状泌尿上皮癌，局灶示鳞状上皮分化特征。仅可见有一微小片膀胱肌肉组织且与肿瘤分离。 这里，要描述肿瘤组织（泌尿上皮、局灶有鳞状上皮分化）、和生长类型（乳头状、浸润性）、分化程度（低分化）。更重要的是要报告镜下看到膀胱肌肉层与否，以及肿瘤浸润到肌肉层与否！有时候，泌尿外科医生活检治疗没有把肿瘤连带肌肉组织一起切取下来或分别取、甚至没有取到，你的报告都要叙述清楚。给泌尿外科医生传递信息。在我这份报告中，我也用了类似国内病理医生都通常用的语句“请结合临床”，我强调了，他送交的许多碎片肿瘤组织，仅仅参杂了一小块儿肌肉组织，而且与肿瘤是分离的。所以，无法凭给予的组织评价肿瘤浸润深度。这是事实也是自我保护。 如果见到肿瘤血管淋巴管内浸润、侵犯神经，有治疗后病理反应（打卡介苗、化疗放疗后）也都要报告。 这就是通常的美国泌尿系统膀胱肿瘤活检的报告形式。 12/28/2017 于 美国纽约